home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Software Vault: The Gold Collection / Software Vault - The Gold Collection (American Databankers) (1993).ISO / cdr13 / cdcdef.zip / CDCDEF.TXT
Text File  |  1993-04-11  |  16KB  |  364 lines
  1. Annals of Internal Medicine. 1988;108:387-389.
  2.  
  3. Chronic Fatigue Syndrome: A Working Case Definition
  4.  
  5.      GARY P. HOLMES, M.D.; JONATHAN E. KAPLAN, M.D.; NELSON
  6.      M. GANTZ, M.D.; ANTHONY L. KOMAROFF, M.D.; LAWRENCE B.
  7.      SCHONBERGER, M.D.; STEPHEN E. STRAUS, M.D.; JAMES F.
  8.      JONES, M.D.; RICHARD E. DUBOIS, M.D.; CHARLOTTE
  9.      CUNNINGHAM-RUNDLES, M.D.; SAVITA PAHWA, M.D.; GIOVANNA
  10.      TOSATO, M.D.; LEONARD S. ZEGAS, M.D.; DAVID T. PURTILO,
  11.      M.D.; NATHANIEL BROWN, M.D.; ROBERT T. SCHOOLEY, M.D.;
  12.      IRENA BRUS, M.D.; Atlanta, Georgia; Worcester and
  13.      Boston, Massachusetts; Bethesda, Maryland; Denver,
  14.      Colorado; New York and Manhasset, New York; San
  15.      Francisco, California; and Omaha, Nebraska
  16.  
  17.      From the Division of Viral Diseases, Centers for
  18.      Disease Control, Atlanta, Geogia; Department of
  19.      Medicine, University of Massachusetts Medical School,
  20.      Worcester, Massachusetts; Department of Medicine,
  21.      Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts;
  22.      Laboratory of Clinical Investigation, National
  23.      Institutes of Health, Bethesda, Maryland; Department of
  24.      Pediatrics, National Jewish Center for Immunology and
  25.      Respiratory Medicine, Denver, Colorado; Atlanta Medical
  26.      Associates, Atlanta, Georgia; Department of Medicine,
  27.      Mount Sinai Medical Center, New York, New York;
  28.      Department of Pediatrics, North Shore University
  29.      Hospital, Manhasset, New York; Division of Biochemistry
  30.      and Biophysics, Food and Drug Adminstration, Bethesda,
  31.      Maryland; Department of Psychiatry, University of San
  32.      Francisco School of Medicine, San Francisco,
  33.      California; Department of Pathology and Microbiology,
  34.      University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska;
  35.      Department of Medicine, Massachusetts General Hospital,
  36.      Boston, Massachusetts; and Department of Medicine, Beth
  37.      Israel Medical Center, New York, New York.
  38.  
  39.  
  40. THE CHRONIC EPSTEIN-BARR VIRUS SYNDROME IS A POORLY DEFINED
  41.  
  42. SYMPTOM COMPLEX CHARACTERIZED PRIMARILY BY CHRONIC OR RECURRENT
  43.  
  44. DEBILITATING FATIGUE AND VARIOUS COMBINATIONS OF OTHER SYMPTOMS,
  45.  
  46. INCLUDING SORE THROAT, LYMPH NODE PAIN AND TENDERNESS, HEADACHE,
  47.  
  48. MYALGIA AND ARTHRALGIAS.  ALTHOUGH THE SYNDROME HAS RECEIVED
  49.  
  50. RECENT ATTENTION, AND HAS BEEN DIAGNOSED IN MANY PATIENTS, THE
  51.  
  52. CHRONIC EPSTEIN-BARR VIRUS SYNDROME HAS NOT BEEN DEFINED
  53.  
  54. CONSISTENTLY.  DESPITE THE NAME OF THE SYNDROME, BOTH THE
  55.  
  56. DIAGNOSTIC VALUE OF EPSTEIN-BARR VIRUS SEROLOGIC TESTS AND THE
  57.  
  58. PROPOSED CAUSAL RELATIONSHIP BETWEEN EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION
  59.  
  60. AND PATIENTS WHO HAVE BEEN DIAGNOSED WITH THE CHRONIC EPSTEIN-BARR
  61.  
  62. VIRUS SYNDROME REMAIN DOUBTFUL.  WE PROPOSE A NEW NAME FOR THE
  63.  
  64. CHRONIC EPSTEIN-BARR VIRUS SYNDROME -- THE CHRONIC FATIGUE
  65.  
  66. SYNDROME -- THAT MORE ACCURATELY DESCRIBES THIS SYMPTOM COMPLEX AS
  67.  
  68. A SYNDROME OF UNKNOWN CAUSE CHARACTERIZED PRIMARILY BY CHRONIC
  69.  
  70. FATIGUE.  WE ALSO PRESENT A WORKING DEFINITION FOR THE CHRONIC
  71.  
  72. FATIGUE SYNDROME DESIGNED TO IMPROVE THE COMPARABILITY AND
  73.  
  74. REPRODUCIBILITY OF CLINICAL RESEARCH AND EPIDEMIOLOGIC STUDIES,
  75.  
  76. AND TO PROVIDE A RATIONAL BASIS FOR EVALUATING PATIENTS WHO HAVE
  77.  
  78. CHRONIC FATIGUE OF UNDETERMINED CAUSE.
  79.  
  80.  
  81.    [MeSH Terms:  axilla; chronic disease; depression; Epstein-Barr
  82. virus; fatigue; fever; lymph nodes; memory disorders; neck;
  83. pharyngitis.  Other indexing terms: chronic Epstein-Barr virus
  84. syndrome; chronic fatigue syndrome; sore throat]
  85.  
  86.  
  87.  
  88.      The chronic Epstein-Barr virus syndrome, also known as chronic
  89. mononucleosis or chronic mononucleosis-like syndrome, is a syndrome
  90. of unknown cause that has been the subject of interest in both
  91. medical and popular literature, particularly since 1985.  As it was
  92. described (1-4) in four groups of patients, the syndrome consists
  93. of a combination of nonspecific symptoms -- severe fatigue,
  94. weakness, malaise, subjective fever, sore throat, painful lymph
  95. nodes, decreased memory, confusion, depression, decreased ability
  96. to concentrate on tasks, and various other complaints -- with a
  97. remarkable absence of objective physical laboratory abnormalities.
  98. The syndrome was linked in these and other reports to Epstein-Barr
  99. virus, because many, but not all, of the patients had Epstein-Barr
  100. virus antibody profiles that suggested reactivation of latent
  101. infection.
  102.  
  103.    Reference laboratories soon began to advertise Epstein-Barr
  104. virus serologic tests for use in the diagnosis of the chronic
  105. Epstein-Barr virus syndrome (5).  Although reliable data are not
  106. available, indications are that the syndrome has been diagnosed
  107. commonly by physicians, often on the basis of poorly defined
  108. diagnostic criteria.  Since late 1985, the Division of Viral
  109. Diseases, Centers for Disease Control, has responded to several
  110. thousand telephone and mail requests for information about the
  111. chronic Epstein-Barr virus syndrome, both from physicians and from
  112. patients in whom the syndrome has been diagnosed.  Judging from the
  113. inquiries received, many physicians appear to have based their
  114. diagnoses on little more than the presence of detectable serum
  115. Epstein-Barr virus antibody titers.
  116.  
  117.  
  118.    More recent studies (6,7) have cast doubt on the diagnostic
  119. value of positive Epstein-Barr virus serologic results and on the
  120. proposed relationship between Epstein-Barr virus infection and
  121. patients who have been diagnosed with the chronic Epstein-Barr
  122. virus syndrome.  Although some statistically significant
  123. associations between positive Epstein-Barr virus serologic tests
  124. and illnesses diagnosed as the chronic Epstein-Barr virus syndrome
  125. were identified in one study using age-, sex-, and race -matched
  126. controls (6), the serologic associations between the syndrome and
  127. cytomegalovirus, herpes simplex types 1 and 2, and measles virus
  128. were as strong as or stronger than the association with
  129. Epstein-Barr virus.  Epstein-Barr virus serologic results in this
  130. study were also found to be poorly reproducible, both within and
  131. among laboratories, leading to the conclusion that the results of
  132. these tests are to directly comparable unless they have been done
  133. in parallel.
  134.  
  135.  
  136.       With the apparent lack of correlation between serum
  137. Epstein-Barr virus titers and the presence of chronic fatigue
  138. symptoms, it is premature to focus research and diagnostic efforts
  139. on Epstein-Barr virus alone.  Many public health officials and
  140. clinicians are concerned that a diagnosis of the chronic
  141. Epstein-Barr virus syndrome may not be appropriate for persons with
  142. chronic fatigue who have positive Epstein-Barr virus serologic
  143. tests, and that definable occult diseases may actually be the cause
  144. of symptoms such as fatigue, weakness, and fever.  It is also
  145. inappropriate to use a name for the syndrome that implies a
  146. specific causal agent.  We, therefore, propose a new name -- the
  147. chronic fatigue syndrome -- that describes the most striking
  148. clinical characteristic of the chronic Epstein-Barr virus syndrome
  149. without implying a causal relationship with Epstein-Barr virus.
  150.  
  151.  
  152.    Because of the nonspecific nature of the symptoms and the lack
  153. of a diagnostic test, researchers have had difficulty devising a
  154. case definition for the chronic Epstein-Barr virus syndrome.  When
  155. definitions have been described, they have differed greatly among
  156. the various published studies, making direct comparison of the
  157. study results difficult.  We have organized an informal working
  158. group of public health epidemiologists, academic researchers, and
  159. clinicians, to develop a consensus on the salient clinical
  160. characteristics of the chronic Epstein-Barr virus syndrome and to
  161. devise a definition for the chronic fatigue syndrome that will be
  162. the basis for conducting future epidemiologic and clinical studies.
  163. Because the syndrome has no diagnostic test, the definition at
  164. present is based on signs and symptoms only.  This definition is
  165. intentionally restrictive, to maximize the chances that research
  166. studies will detect significant associations is such associations
  167. truly exist.  It identifies persons whose illnesses are most
  168. compatible with a possibly unique clinical entity; persons who may
  169. have less severe forms of the syndrome or who have less
  170. characteristic clinical features may be excluded by the new
  171. definition.
  172.  
  173.  
  174.    The chronic fatigue syndrome is currently an operational concept
  175. designed for research purposes that physicians must recognize not
  176. necessarily as a single disease but as a syndrome -- a complex of
  177. potentially related symptoms that tend to occur together -- that may
  178. have several causes.  Periodic reconsideration of conditions such
  179. as those listed under major criteria, part 2, should be standard
  180. practice in the long-term follow-up of these patients.
  181.  
  182.  
  183. Case Definition for The Chronic Fatigue Syndrome
  184.  
  185.  
  186.    A case of the chronic fatigue syndrome must fulfill major
  187. criteria 1 and 2, and the following minor criteria:  6 or more of
  188. the 11 symptom criteria and 2 or more of the 3 physical criteria;
  189. or 8 or more of the 11 symptom criteria.
  190.  
  191.  
  192.    Major Criteria
  193.  
  194. 1.  New onset of persistent or relapsing, debilitating fatigue or
  195. easy fatigability in a person who has no previous history of
  196. similar symptoms, that does not resolve with bedrest, and that is
  197. severe enough to reduce or impair average daily activity below 50%
  198. of the patient's premorbid activity level for a period of at least
  199. 6 months.
  200.  
  201.  
  202. 2.  Other clinical conditions that may produce similar symptoms
  203. must be excluded by thorough evaluation, based on history, physical
  204. examination, and appropriate laboratory findings.  These conditions
  205. include malignancy; autoimmune disease; localized infection (such
  206. as occult abscess); chronic or subacute bacterial disease (such as
  207. endocarditis, Lyme disease, or tuberculosis), fungal disease (such
  208. as histoplasmosis, blastomycosis, or coccidioidomycosis), and
  209. parasitic disease (such as toxoplasmosis, amebiasis, giardiasis, or
  210. helminthic infestation); disease related to human immunodeficiency
  211. virus (HIV) infection; chronic psychiatric disease, either newly
  212. diagnosed or by history (such as endogenous depression; hysterical
  213. personality disorder; anxiety neurosis; schizophrenia; or chronic
  214. use of major tranquilizers, lithium, or antidepressive
  215. medications); chronic inflammatory disease (such as sarcoidosis,
  216. Wegener granulomatosis, or chronic hepatitis); neuromuscular
  217. disease (such as multiple sclerosis or myathenia gravis); endocrine
  218. disease (such as hypothyroidism, Addison disease, Cushing syndrome,
  219. or diabetes mellitus); drug dependency or abuse (such as alcohol,
  220. controlled prescription drugs, or illicit drugs); side effects of a
  221. chronic medication or other toxic agent (such as a chemical
  222. solvent, pesticide or heavy metal); or other known or defined
  223. chronic pulmonary, cardiac, gastrointestinal, hepatic, renal, or
  224. hematologic disease.
  225.  
  226.  
  227.     Specific laboratory tests or clinical measurements are not
  228. required to satisfy the definition of the chronic fatigue syndrome,
  229. but the recommended evaluation includes serial weight measurements
  230. (weight change of more than 10% in the absence of dieting suggests
  231. other diagnoses); serial morning and afternoon temperature
  232. measurements; complete blood count and differential; serum
  233. electrolytes; glucose; creatine, blood urea nitrogen; calcium,
  234. phosphorus; total bilirubin, alkaline phosphatase, serum aspartate
  235. aminotransferase, serum alanine aminotransferase; creatine
  236. phosphokinase or aldolase; urinalysis; posteroanterior and lateral
  237. chest roentgenograms; detailed personal and family psychiatric
  238. history; erythrocyte sedimentation rate; antinuclear antibody;
  239. thyroid-stimulating hormone level; HIV antibody measurement; and
  240. intermediate-strength purified protein derivative (PPD) skin test
  241. with controls.
  242.  
  243.    If any of the results from these tests are abnormal, the
  244. physician should search for other conditions that may cause such a
  245. result.  If no such conditions are detected by a reasonable
  246. revaluation, this criterion is satisfied.
  247.  
  248.  
  249. Minor Criteria
  250.  
  251. Symptom Criteria
  252.  
  253. To fulfill a symptom criteria, a symptom must have begun at or
  254. after the time of onset of increased fatigability, and must have
  255. persisted or recurred over a period of at least 6 months
  256. (individual symptoms may or may not have occurred simultaneously).
  257. Symptoms include:
  258.  
  259.  
  260. 1.  Mild fever -- oral temperature between 37.5 degrees C and 38.6
  261. degrees C, if measured by the patient -- or chills.  (Note:  oral
  262. temperatures of greater than 38.6 degrees C are less compatible
  263. with chronic fatigue syndrome and should prompt studies for other
  264. causes of illness.)
  265.  
  266.  
  267. 2.  Sore throat.
  268.  
  269. 3.  Painful lymph nodes in the anterior or posterior cervical or
  270. axillary distribution.
  271.  
  272. 4.Unexplained generalized muscle weakness.
  273.  
  274. 5.  Muscle discomfort or myalgia.
  275.  
  276. 6.  Prolonged (24 hours or greater) generalized fatigue after
  277. levels of exercise that would have been easily tolerated in the
  278. patient's premorbid state.
  279.  
  280. 7.  Generalized headaches (of a type, severity, or pattern that is
  281. different from headaches the patient may have had in the premorbid
  282. state.)
  283.  
  284. 8.  Migratory arthralgia without joint swelling or redness.
  285.  
  286. 9.  Neuropsychologic complaints (one or more of the following :
  287. photophobia, transient visual scotomata, forgetfulness, excessive
  288. irritability, confusion, difficulty thinking, inability to
  289. concentrate, depression).
  290.  
  291. 10.  Sleep disturbance (hypersomnia or insomnia).
  292.  
  293. 11.  Description of the main symptom complex as initially
  294. developing over a few hours to a few days (this is not a true
  295. symptom, but may be considered as equivalent to the above symptoms
  296. in meeting the requirements of the case definition).
  297.  
  298.  
  299. Physical criteria
  300.  
  301.  
  302. Physical criteria must be documented by a physician on at least two
  303. occasions, at least 1 month apart.
  304.  
  305.  
  306. 1.  Low-grade fever -- oral temperature between 37.6 degrees C and
  307. 38.6 degrees C, or rectal temperature between 37.8 degrees C and
  308. 38.8 degrees C. (See note under Symptom Criterion 1.)
  309.  
  310.  
  311. 2.  Nonexudative pharyngitis.
  312.  
  313. 3.  Palpable or tender anterior or posterior cervical or axillary
  314. lymph nodes.  (Note:  lymph nodes greater than 2 cm in diameter
  315. suggest other causes.  Further evaluation is warranted.)
  316.  
  317.  
  318. ACKNOWLEDGEMENTS:  The authors thank Mrs.Josephine Lister for
  319. manuscript preparation.
  320.  
  321.  
  322. Requests for reprints should be addressed to Gary P.Holmes, M.D.;
  323. Division of Viral Diseases, Center for Infectious Diseases, Centers
  324. for Disease Control, Atlanta, GA, 30333.
  325.  
  326.  
  327.  
  328. References:
  329.  
  330.  
  331. 1.  TOBI M, MORAG A, RAVID Z, et al.  Prolonged atypical illness
  332. associated with serological evidence of persistent Epstein-Barr
  333. virus infection.  LANCET.  1982;1:61-4
  334.  
  335.  
  336. 2.  DUBOIS RE, SEELEY JK, BRUS I, et al.  Chronic mononucleosis syndrome.
  337. South Med J. 1984;77:1376-82.
  338.  
  339.  
  340. 3.  JONES JF, RAY CG, MINNICH LL, et al.  Evidence for active
  341. Epstein-Barr virus infection in patients with persistent,
  342. unexplained illnesses: elevated anti-early antigen anti-bodies;
  343. Ann Intern Med. 1985;102:1-7
  344.  
  345.  
  346. 4.  STRAUS SE, TOBATO G, ARMSTRONG G, et al. Persisting illness and
  347. fatigue in adults with evidence of Epstein-Barr virus infection.
  348. Ann Intern Med. 1985;102:7-16
  349.  
  350.  
  351. 5.  MERLIN TL.  Chronic Mononucleosis: pitfalls in the laboratory
  352. diagnosis.  Hum Pathol.  1986;17:2-8.
  353.  
  354.  
  355. 6.  HOLMES GP, KAPLAN JE, STEWART JA, HUNT B, PINSKTY PF, SCHONBERGER
  356. LB.  A cluster of patients with a chronic mononucleosis-like
  357. syndrome: is Epstein-Barr virus the cause?  JAMA. 1987;257:2297-2302.
  358.  
  359.  
  360. 7.  BUCHWALD D, SULLIVAN JL, KOMAROFF AL.  Frequency of "chronic active
  361. Epstein-Barr virus infection" in a general medical practice.  JAMA.
  362. 1987;257:2303-7.
  363.  
  364.